最近一期孕婦瑜珈課程中，有一位媽咪在頭兩堂課缺席，在她第一次上課後的下課時，跑來跟我說；老師不好意思前兩堂課缺席了！我因為去將子宮頸作縫合手術，所以沒辦法上課。她的案例也曾經發生在我大學同學身上，所以略有聽聞，但是教孕婦瑜珈四年來還未遇到此案例，趕緊上網查詢資訊，分享給嗎咪們不同的資訊！
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2007.7月嬰兒與母親
透視婦產科
無痛的早產？
孕中期的無情殺手─子宮頸閉鎖不全
文╱嘉義基督教醫院婦產科主治醫師 王培中
輯╱張玉櫻
「子宮頸閉鎖不全」是一種發生在懷孕中期，往往沒有徵兆突然地來、卻又預後很差、令人心碎的特殊早產型式。發生時該怎麼辦？安胎安得住嗎？下一胎又該如何預防呢？
筆者的臨床感言
過去兩年多以來，筆者在「透視婦產科」系列陸續發表了許多有關胎兒高層次超音波檢查的文章，其間也收到不少讀者的迴響與指教，讓筆者深刻感受到，在衛教病人這方面付出的心血並沒有白費！同時也更警惕自己看診之時，在運用超音波上的嚴謹程度。
最近一年，筆者在門診發現一個頗令人憂心的趨勢，就是每個婦產科醫師都有超音波可以使用，也都不吝於為孕婦們檢查，反而導致許多孕婦或家屬產生一個錯誤的印象：「產檢就是去做一個超音波！」全然忽略了其實超音波只是產檢時的一個工具，只是一個可以提供訊息的環節罷了，並不是產檢的全部！
在許多醫療水準不亞於臺灣的地區和國家，十幾次的產檢，一般只做兩、三次的超音波，而其孕婦和新生兒的預後，和幾乎每次產檢都做超音波的我們並無差異。
孕期的健康規劃，包括：既有疾病的控制、營養和運動狀態、體能的維持、尿液及血液檢驗的結果、血壓和體重的變化，甚至是身體的特殊情況等不需要超音波就能得到的資訊，這些往往才是影響孕婦或胎兒健康最重要的部份。
然而筆者在診間經常遇到的困擾是，患者多半只在乎「今天醫師超音波做了多久？」「照得清不清楚？」「有沒有相片送我？」卻往往對於筆者針對孕期健康上的盲點所提出的忠告充耳不聞，還有人嫌筆者很囉嗦、很煩，其實是種「買櫝還珠」的取捨失當行為，實不足取。或許是「產檢去做超音波」在某些人的眼中，已經淪落為「去美容院個頭」一般的服務了，才會有這樣子的抱怨吧！
感慨歸感慨，無論如何，超音波是近代婦產科在診斷上不可或缺的利器，特別在產檢方面的運用更是廣泛。筆者之前為大家介紹了這麼多診斷胎兒異常的情況，各位可不要認為產檢超音波只是在看胎兒喔！接連兩期就要和大家分享超音波在預防及診斷早產方面的運用。這期先為大家介紹一種發生在懷孕中期，往往是沒有徵兆突然地來、卻又預後很差、令人心碎的特殊早產型式「子宮頸閉鎖不全」。讓我們由個案看起。
「子宮頸閉鎖不全」臨床案例
A小姐懷孕22週，第一胎，曾有過3次人工流產的病史，原先在開業醫處規則產檢，沒有異常，平時也只有一些孕婦常見的不適而已。這天工作比較忙，下班的時候有點不舒服，覺得下腹有點緊緊痛痛的，比較特殊的是白帶（陰道分泌物）增加蠻多，不過她並沒有很在意；幾小時後上廁所，突然發現白帶增加非常多而且有血絲，同時也覺得腹痛更明顯，於是才來本院急診就醫。
聽到這個病情，筆者的第一個懷疑是「早期破水」，於是先進行內診，發現羊水囊並沒有破，但是卻膨出在陰道中，是為「子宮頸閉鎖不全」的診斷，經腹部的超音波也看到了典型的「沙漏型」影像（見圖一），於是緊急收入院安胎，並以抗生素施打。不幸由於水囊膨出太過嚴重，第二天即自行破水，羊水幾乎完全流盡，同時母體的感染指數上升且持續有子宮收縮，和家屬詳細解釋胎兒的預後以及母體的危險性之後，雖然不捨，但家屬決定放棄安胎，數小時後，生產出一個350公克的寶寶，送至小兒加護房，兩日後死亡。
經過筆者詳細解說此病的特色並予以開導，病人的心情逐漸平復，產後調養平順，同時經過一年的避孕，在失去胎兒一年半後順利再受孕，筆者於A小姐懷孕16週之時，施行「子宮頸環紮術」（又稱為麥當勞縫合McDonald’s suture，就是把子宮頸像布袋口一樣地環狀縫合起來），術後穩定產檢，於懷孕36週時予以拆除縫線，並於37週時經陰道順產，母子均安。
「子宮頸閉鎖不全」有3大特點
所謂「早產」，是指腹中胎兒在還沒有足月（懷孕滿37週）的情況下來到這個世上（有關早產的詳情，下期會為讀者詳細說明）。而「子宮頸閉鎖不全」之所以和一般情況的早產不同，主要是有以下幾個特點：
A、發生在懷孕中期或是懷孕後期的剛開始，新生兒的預後非常差：
在此要先為各位介紹懷孕的分期。一般我們把懷孕分成3期，每一期是3個月（大約13個星期）。懷孕的前3個月（懷孕前期或初期）是「胚胎期」，胎兒的細胞在分化，從最初的單一受精卵，分化成為構成人體各個器官組織的數千數萬種不同細胞，因此有可能受到外界影響而導致畸形，流產或是死亡也多半發生在這個時期。
接下來的三個月（懷孕4?6個月）是懷孕中期，整個胎兒已經分化完畢，看起來已經是個縮小版的成人了，正要進行細胞的增生，把每個器官該有的細胞數目分裂出來，這時候的胎兒還無法在母體外存活。
最後的三個月是懷孕後期，細胞的數目仍然持續有部份的增生，但最主要的是細胞體積的變大，以及各組織器官之結構和功能的產生，胎兒其實各個器官都已經齊備，理論上是可以存活了，但是一直要到約33?34週以後，早產兒不靠呼吸器來存活的機會才比較高，因為人類胎兒最晚成熟的器官──肺部，要到這時候才能分泌出可以讓肺泡擴張進行氣體交換的「肺泡張力素」，寶寶才能夠自行呼吸。
「子宮頸閉鎖不全」型式的早產，多半都是發生在懷孕中期或是懷孕後期的剛開始，也就是懷孕十幾週到24、25週之間，這種週數的寶寶，生出來已經是完整的人型了，有時候還會動，還會發出一些呻吟聲，但是存活的機率非常低，就算存活也都有不少的後遺症，它讓您放棄又捨不得，想救又救不到，發生這樣的事情怎不令人心碎呢？
B、往往沒有明顯的症狀、突然的來，令人措手不及！
一般情況下的早產，是因為子宮規則地收縮，壓力增大使子宮頸變薄、擴張，因而引起早產，常見的成因有感染、外力、不明原因等等，因此腹痛（或說規則的子宮收縮）是一開始會有的抱怨，這種現象會持續一段時間，而且症狀加劇之後才會導致真正早產的結果，於是乎臨床上我們有機會去治療它、阻斷它，達到安胎的目的。
然而「子宮頸閉鎖不全」發生的原理並不相同，臨床上我們常常看到子宮頸已經打開3、4公分 ，甚至羊水囊已經膨出到陰道中的患者，腹痛的情況並不會很明顯，主要的不適只是分泌物突然變多、帶有血絲而已；肚子痛或是子宮收縮，往往都是子宮頸擴張後的牽扯、陰道有水囊造成的擴張，甚至是已經造成了破水而引起的宮縮。因此當患者就醫的時候，常常已經是一個水囊在陰道中或是水囊暴露過久，已經破水了，安胎的難度極高，常常都是以流產或早產收場。
C、有危險因子，但「病史」是最為重要
說到這裡，各位準媽媽們一定想要知道，什麼樣的人會比較容易發生「子宮頸閉鎖不全」呢？絕對的危險因子就是「曾經有過子宮頸閉鎖不全所導致流產或早產的經驗」，也就是說「有病史」！只要當時下的診斷是正確的，下一胎如果沒有防範，可以說是一定會發生！
患者最想問的問題
◎為何要等到發生過後去保下一胎？這次懷孕救不救得到呢？
答案是「可以嘗試」，但是「機會很渺茫」！
事實上，臨床所遇到過的案例，除了病情非常明確、非常嚴重的情形之外（見圖二及案例），幾乎是沒有人可以輕易接受「放棄這一胎，期待下一胎」的建議。病人和家屬都會說：「醫師請您盡力救救看……。」然而大家要知道這情況的險惡：水囊暴露在外，隨時有感染或破水的風險（或者是已經感染或破水了）；需要持續臥床加上水囊卡在陰道之中，往往使得病人解尿、解便都有困難（見圖三及案例）；子宮頸的擴張更是讓病人隨時都在腰酸及腹痛的情況下。
有時安胎了數日，情況並沒有更惡化，反而是病人提出放棄的要求，因為這實在是太痛苦了！而且這痛苦要持續多久您知道嗎？不是三、五天，或一、兩週，就算是安一個月也不見得夠！從22週安胎到26週，寶寶不一定能存活。若是把不能存活的情況，安胎到能存活卻是重度殘障，只怕這結果更不是大家所樂見（見圖四及案例）。
◎難道沒有拯救的方法嗎？
臨床上我們嘗試安胎，往往只是盡人事罷了，或許是爭取幾天的時間，讓大家能夠接受這令人心碎的事實。當然，有時情況沒有那麼糟，水囊突出不嚴重，病人沒有感染的現象，子宮也沒有明顯的收縮，確實也可以賭一下，用同樣的手法，把水囊硬推回去，有時合併從腹部用羊膜穿刺的手法，放掉一些羊水以降低水囊的壓力，把子宮頸硬綁起來，這時候就稱之為「拯救式的環紮術」。不過這種術式真的是「死馬當活馬醫」，因為很有可能在縫合的過程中就發生破水，即使是能夠完成，由於已經撐開的子宮頸是變薄且脆弱的，往往也不能支持很久，根據筆者數次的經驗，最多只有維持3週而已，胎兒仍舊未能存活。
◎哪些孕婦特別容易發生「子宮頸閉鎖不全」？
臨床上的危險因子有：子宮頸手術病史（子宮頸肌瘤或大顆的瘜肉切除、子宮頸癌前病變的圓錐狀切除、子宮頸內膜異位症切除等等）、子宮頸外力/過度擴張之病史（多次之人工流產手術、中期的引產、前胎胎兒過大或第二產程過久等等），有這些情形的準媽媽們要多多留意。
然而有危險因子並不表示會發生，事實上子宮頸閉鎖不全發生的機率非常低，大約只有1/200?1/500而已，而且更進一步去探討，實際上的發生率應該更低，因為許多進展極快的早產或是感染引起的破水流產，常常會被臨床醫師誤會而歸類到這裡，因此各位準媽媽們千萬別做無謂的擔心，只要注意自己的身體狀況，配合醫師規則產檢就好。
◎沒有危險因子就安心了嗎？
如果硬要說能做些什麼檢查，測量子宮頸的長度可能會有幫助（詳情下回分解）。不過，反過來說，沒有危險因子也並不表示安全，根據臨床的資料顯示，約有一半的病人是追溯不出危險因子的！也就是說，除了已知的危險因子之外，至少有一半的孕婦發生這種現象是一種「體質」因素！我們在臨床上常常看到病人子宮頸擴張了3、4公分 ，有的人會形成水囊跑出來，有的人卻不會；就好像產婦最怕的夢魘「羊水栓塞」一樣，是無法預知的！萬一發生「羊水栓塞」，產婦的死亡率相當高；萬一發生「子宮頸閉鎖不全」，這胎寶寶也是幾乎保不住，多半是只能收拾起悲傷的心情，把身體養好，希望下一個寶寶會比較有緣份。
◎「子宮頸閉鎖不全」流產過後多久才能再懷孕？
在此要特別要提醒一下，「子宮頸閉鎖不全」的發生，純粹是和子宮頸的結構強度有關（先天或後天因素），雖然一旦發生，大家都會覺得非常錯愕、非常惋惜，但是一定要收拾悲傷的情緒，好好等待子宮頸復原再嘗試懷孕，最少6個月，最好能等1年再懷孕。
倘若太快再受孕，子宮頸沒有足夠的組織強度可以做環紮縫合，即使是綁起來也可能會在中期又鬆開（即圖三之案例）。此外，這種環紮手術是針對子宮頸閉鎖不全的特殊案例所行的特殊手術，對於一般情況的早產是沒有幫助的，反而有可能會有不良的影響。
◎下次懷孕要如何預防「子宮頸閉鎖不全」再次發生？
要預防「子宮頸閉鎖不全」再次發生，在下次懷孕大約4個月左右，做「子宮頸環紮術」，如果能夠支撐到足月是最理想；即使不能維持到足月，至少可以延後寶寶出生的時間，讓小兒科醫師有介入的餘地，讓寶貝能存活，更有機會健康地抱回家。
有關一般常見的早產情況，詳情在下一期「透視婦產科」文章中為大家說明。
（詳文請見2007年七月號嬰兒與母親雜誌）
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